Hiperinsulinemia: o que a causa?

A hiperinsulinemia desempenha o papel dominante em provocar obesidade e doença hepática gordurosa, mas o que a causa? A insulina está intimamente relacionada à nossa dieta, então esse foi naturalmente o primeiro lugar para procurar.

 Sabe-se que carboidratos altamente refinados e processados, como açúcar, farinha, pão, macarrão, muffins, rosquinhas, arroz e batatas, aumentam a produção de glicose no sangue e insulina.

 Isso ficou conhecido como a hipótese de carboidratos-insulina e constitui a base racional para muitas das dietas com pouco carboidrato, como a dieta de Atkins.

Essas não são idéias novas, mas muito antigas. A primeira dieta baixa em carboidratos datas todo o caminho de volta para a mid 19 th século. William Banting (1796-1878) publicou em 1863 o panfleto Letter on Corpulence, Addressed to the Public , que é frequentemente considerado o primeiro livro de dieta do mundo. Pesando 91,6 kg, 202 Banting tentava, sem sucesso, perder peso comendo menos e se exercitando mais. Mas, assim como as dietas de hoje, ele não teve sucesso.

A conselho de seu cirurgião, Banting tentou uma nova abordagem. Ele evitava vigorosamente todos os pães, leite, cerveja, doces e batatas que anteriormente constituíam grande parte de sua dieta. William Banting perdeu peso e manteve-o com sucesso. Durante a maior parte do século seguinte, dietas com baixo teor de carboidratos refinados foram aceitas como tratamento padrão para a obesidade.

Para todo o sucesso de dietas com pouco carboidrato, a hipótese da insulina com carboidratos permanece incompleta. A alta ingestão alimentar de carboidratos refinados é um importante contribuinte para os altos níveis de insulina, mas não o único . Existem muitas outras influências significativas. Para isso, precisamos entender a resistência à insulina.

Resistência à insulina – o principal jogador

A insulina atua como uma chave para abrir um portão para que a glicose entre na célula para obter energia. No estado de resistência à insulina, os níveis normais de insulina não abrem mais essa porta e a glicose se acumula do lado de fora na corrente sanguínea.

Para compensar, o corpo produz mais insulina para “superar” essa resistência e forçar a glicose no sangue dentro da célula. Isso normaliza os níveis de glicose no sangue à custa da hiperinsulinemia persistente. Preocupamo-nos tanto com a resistência à insulina, porque essa hiperinsulinemia impulsionará o ganho de peso geral. Mas como essa resistência à insulina se desenvolve em primeiro lugar?

A obesidade causa IR?

O diabetes tipo 2 é uma doença de alta resistência à insulina. A obesidade geralmente precede o diagnóstico de diabetes tipo 2 por uma década ou mais, muitos presumem que a própria obesidade cause resistência à insulina. A diminuição da resistência à insulina geralmente acompanha a perda de peso. 

A resistência à insulina aumenta gradualmente com a obesidade e ainda mais com o pré-diabetes e o diabetes tipo 2. 

Pacientes obesos, porém normais (não diabéticos), aumentaram substancialmente a resistência à insulina em comparação aos pacientes magros. A resistência à insulina aumenta à medida que avança no espectro da obesidade, pré-diabetes e diabetes tipo 2.

Compreender como a obesidade realmente causa resistência à insulina se mostrou difícil. O primeiro suspeito foi o aumento de ácidos graxos no sangue, que são aumentados com a obesidade. 

A insulina ativa a LPL, movendo esses ácidos graxos para os adipócitos para armazenamento. Os níveis de ácidos graxos não devem permanecer altos, a menos que a insulina não esteja funcionando corretamente. 

Em outras palavras, a resistência à insulina causa altos níveis de ácidos graxos, e não o contrário. Isso é reforçado pelo fato de que infusões de ácidos graxos livres no sangue não aumentam a resistência à insulina.

Então, se os ácidos graxos não eram o fator causal, qual era? A adiponectina, envolvida na oxidação de ácidos graxos, foi identificada em 1995. No entanto, o papel que ela desempenha na obesidade e na RI ainda é desconhecido. O nome Resistin, descoberto em 2001, recebeu seu nome na crença equivocada de que era o hormônio há muito perdido que causava resistência à insulina. Outros fatores como interleucina-6, fator de necrose tumoral, proteína 4 de ligação ao retinol e fator de ativação do plasminogênio foram todos investigados como um hormônio contribuinte, mas todos foram considerados inadequados.

Incapaz de encontrar o mediador hormonal da resistência à insulina, apesar de 35 anos de pesquisas intensas e obstinadas, é melhor considerar que talvez a obesidade não cause resistência à insulina. Afinal, obesidade e resistência à insulina podem estar relacionadas de três maneiras possíveis. Primeiro, a obesidade pode causar RI. No entanto, isso não explica a importância da obesidade central ou como o diabetes tipo 2 pode se desenvolver em pacientes com peso normal. A resistência à insulina pode causar obesidade, mas isso é improvável, já que a obesidade normalmente antecede a resistência à insulina. Décadas de intensa pesquisa não produzem provas definitivas de que ambas sejam verdadeiras.

Existe uma terceira possibilidade mais provável. A mesma causa raiz fundamental pode estar subjacente à obesidade e à resistência à insulina e, possivelmente, outras doenças intimamente associadas. Nos últimos vinte anos, identificamos a síndrome X, agora conhecida como síndrome metabólica (SM).

Síndrome metabólica

Nosso entendimento da síndrome metabólica começou na década de 1950, quando se notou que triglicerídeos altos estavam altamente associados à doença cardiovascular. Em 1961, o Dr. Ahrens mostrou que essa anormalidade estava relacionada principalmente ao excesso de carboidratos da dieta, e não à gordura da dieta, como era amplamente esperado na época.

Na mesma época, os primeiros testes de insulina confirmaram que muitas pessoas com elevações relativamente pequenas de glicose no sangue tinham hiperinsulinemia grave. Isto foi entendido como um mecanismo compensatório à elevada resistência à insulina. Em 1963, a observação de que pacientes com ataques cardíacos geralmente apresentavam triglicerídeos altos e hiperinsulinemia ligava essas duas doenças pela primeira vez.

A hipertensão arterial (hipertensão) foi associada à hiperinsulinemia já em 1966 (9). Em 1985, os pesquisadores mostraram que grande parte da hipertensão essencial, assim chamada porque a causa subjacente não havia sido identificada, também estava intimamente associada a altos níveis de insulina.

Na década de 1980, todas as características essenciais da síndrome metabólica foram identificadas e estabelecidas – obesidade central, resistência à insulina, dislipidemia (triglicerídeos altos e HDL baixo) e hipertensão. O Dr. Gerald Reaven, da Universidade de Stanford, introduziu esse conceito de uma única síndrome em seu discurso na Banting Medal de 1988, uma das palestras acadêmicas de maior destaque em toda a medicina diabética, chamando-a de ‘Síndrome X’.

O apelido ‘X’ foi escolhido, uma vez que é comumente usado na álgebra para denotar essa única variável desconhecida, enfatizando que essa síndrome compartilhava uma fisiopatologia subjacente comum ainda desconhecida. Esses não eram todos fatores de risco individuais, mas uma síndrome unificada e extremamente importante.

O Programa Nacional de Tratamento de Adultos do Programa Nacional de Educação do Colesterol de 2005 (NCEP) (ATP III) define a síndrome metabólica como três das cinco condições a seguir:

  • Obesidade abdominal – Homens com mais de 40 polegadas, mulheres com mais de 35 polegadas
  • Glicemia alta – mais de 100 mg / dL ou tomando medicação
  • Triglicerídeos Altos -> 150 mg / dL ou tomando medicação
  • Lipoproteína de baixa densidade (HDL) – <40 mg / dL (homens) ou <50 mg / dL (mulheres) ou tomando medicação
  • Pressão alta -> 130 mmHg sistólica ou> 85 diastólica ou medicamentos

Cada componente adicional da síndrome metabólica aumenta o risco de futuras doenças cardiovasculares. A síndrome metabólica identifica pacientes com um grupo compartilhado de fatores de risco, todos com origem comum . Resistência à insulina, obesidade central, pressão alta e lipídios anormais refletem um único problema subjacente, o X desconhecido. Embora a obesidade seja comumente associada, a síndrome metabólica também pode ser encontrada em aproximadamente 25% dos indivíduos não obesos com níveis normais de tolerância à glicose .

Níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade (LDL ou colesterol “ruim”) NÃO são um dos critérios da síndrome metabólica. Muitos médicos e diretrizes profissionais são obcecados com o LDL e recorrem à prescrição de estatinas para reduzi-lo. LDL alto não faz parte da constelação da síndrome metabólica e pode não ter as mesmas origens.

A prevalência da síndrome metabólica nos Estados Unidos varia de 22% a 34%, dependendo dos critérios específicos. Esta não é uma doença rara, mas sim uma que afeta cerca de 1/3 da população adulta da América do Norte. Essa constelação aumenta o risco de doença cardíaca em quase 300%. A síndrome metabólica também aumentou o risco de derrame, câncer, NASH, SOP e apneia obstrutiva do sono. Ainda mais preocupante, esse SM está sendo cada vez mais diagnosticado em crianças.

Pesquisas recentes apoiaram e ampliaram esse conceito de uma síndrome única com uma causa comum. Outras anormalidades metabólicas, incluindo disfunção endotelial, aumento da inflamação, tônus ​​simpático e coagulação foram observadas. Todas as principais doenças do 21 st século eram todos relacionados a uma causa comum. Mas o que foi?

A resistência à insulina se estabeleceu como a característica central e essencial da síndrome metabólica. Por esse motivo, o nome Síndrome de resistência à insulina também foi aplicado e a hiperinsulinemia é entendida como um mecanismo compensatório. Mas isso não aumenta nossa compreensão. Se a resistência à insulina causa a síndrome X, o que causa resistência à insulina?

O Dr. Reaven levantou a hipótese de que a hiperinsulinemia crônica não era tão inocente. A hiperinsulinemia pode causar hipertensão através da retenção de sal e água. A hiperinsulinemia estimula a síntese de triglicerídeos no fígado, que são secretados na corrente sanguínea como VLDL. Hiperinsulinemia causa obesidade. A hiperinsulinemia estava causando resistência à insulina.

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